- Da obrigação de a operadora custear o tratamento de doença
coberta pelo contrato de plano de saúde

A Corte de origem decidiu que embora o contrato de plano de saúde sob o
qual recai a controvérsia seja anterior à edição da Lei 9656/98, e não adaptado a ela, é
abusiva, nos termos do Código de Defesa do Consumidor, a recusa de cobertura de
material inerente ao ato cirúrgico necessário ao tratamento de doença coberta.

Não se desconhece que há, no âmbito da Quarta Turma, recente julgado no
sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde tem natureza taxativa, o que
autoriza as operadoras a negarem a cobertura quando o tratamento prescrito está fora
das hipóteses nele previstas (REsp 1.733.013/PR, julgado em 10/12/2019, DJe
20/2/2020); no entanto, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta
Corte no sentido de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa e, por
isso, reputa abusiva a recusa de custeio do tratamento de doença coberta pelo contrato.
Citam-se, por oportuno: AgInt no REsp 1.682.692/RO, Quarta Turma, julgado em
21/11/2019, DJe 06/12/2019; AgInt no AREsp 919.368/SP, Quarta Turma, julgado em
25/10/2016, DJe de 07/11/2016; AgRg no AREsp 708.082/DF, Terceira Turma, julgado em
16/02/2016, DJe de 26/02/2016.

Por sinal, na sessão de 03/02/2021, esse entendimento foi reafirmado, à
unanimidade, pela Terceira Turma, estando o acórdão ementado nos seguintes termos:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE
PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.
LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL. ABUSIVIDADE.
JULGAMENTO: CPC/15.

1. Ação de obrigação de fazer e de pagar ajuizada em 16/05/2017, da
qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/09/2018 e atribuído
ao gabinete em 18/09/2019.

2. O propósito recursal é dizer sobre a obrigação de a operadora de
plano de saúde custear integralmente o tratamento de terapia ocupacional, sem
limitar o número e a periodicidade das sessões indicadas na prescrição médica.

3. Nos termos do § 4º do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da
cobertura assistencial médico-hospitalar e ambulatorial, inclusive de transplantes e
de procedimentos de alta complexidade, é regulamentada pela ANS, a quem
compete a elaboração do rol de procedimentos e eventos para a promoção à saúde,
a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as
enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados com a Saúde – CID, da Organização Mundial de Saúde –
OMS, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas.

4. O Plenário do STF reafirmou, no julgamento da ADI 2.095/RS (julgado