Superior Tribunal de Justiça 01/12/2020 | STJ

A OPERADORA sustentou que não está obrigada a prestar serviços de
home care e que o procedimento não está previsto no rol da ANS.

A Corte bandeirante, ao apreciar a matéria, destacou que

Defendeu a operadora do plano de saúde a respeito da legalidade da
recusa do tratamento, eis que não presentes os requisitos necessários
à inclusão da autora no serviço de “home care”, em virtude da
cobertura contratual.

Entretanto, nos termos da lei, as cláusulas contratuais devem ser
interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (artigo 47 do
CDC e artigo 423 do CC), não podendo a requerida desequilibrar a
relação existente entre as partes, com a recusa de tratamento
domiciliar fundada em interpretação contratual unilateral e favorável
apenas aos respectivos interesses, violando o disposto no artigo 51,
inciso IV, do CDC.

[...]

Além disso, nos termos da Súmula n° 90 do TJSP, caracteriza-se
como sendo abusiva a cláusula de exclusão de tratamento domiciliar
quando existir parecer médico indicando a respectiva necessidade:

“Havendo expressa indicação médica para a utilização dos
serviços de 'home care', revela-se abusiva a cláusula de
exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer”.

Aliás, deverão também ser observadas as regras da Lei n°
10.741/2003 por se tratar de pessoa idosa, especialmente o artigo 2°,
relacionado ao princípio da proteção integral e dos direitos
fundamentais do idoso, aplicados na preservação da respectiva saúde
física e mental.

Portanto, diante da comprovada necessidade técnica indicada pelo
médico especialista que acompanhava o quadro da autora impõe-se a
manutenção da sentença da procedência (e-STJ, fls. 431/432).

É assente no STJ que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que
terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na
busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento,
procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do
beneficiário.

Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se
substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de
cobertura do paciente. E isso é incongruente com o sistema de assistência à saúde,
porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não
pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente.

Sendo assim, observa-se que o acórdão recorrido está em sintonia com a
jurisprudência do STJ, senão veja-se:

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO