Superior Tribunal de Justiça 01/12/2020 | STJ

experimental, não foram considerados como uma variável do cálculo atuarial, não
havendo a contribuição equivalente que justifique direito a cobertura pretendida.

O Tribunal de Justiça do Estado de Goiás deu parcial provimento ao agravo,
nos termos da seguinte ementa:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. TERAPIA
COMPORTAMENTAL ABA (APPLIED BEHAVIORAL ANALYSIS).
PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNOS DO ESPECTRO
AUTISTA (TEA). REQUISITOS PREENCHIDOS. CONCESSÃO.
LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE CONSULTAS/SESSÕES.
RESOLUÇÃO NORMATIVA N° 428/2017. APRESENTAÇÃO
PERIÓDICA DE RELATÓRIO MÉDICO. PARCIAL PROVIMENTO.

I - A tutela de urgência há de ser concedida quando evidenciada a
probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil
do processo, nos moldes do artigo 300, Código de Processo Civil de
2015.

II - A previsão contratual de cobertura para a doença (autismo)
apresentada por usuário do plano de saúde conduz ao custeio do
tratamento proposto pelo profissional que o assiste, revelando-se
abusiva qualquer cláusula limitativa do meio adequado à saúde e à
qualidade de vida da paciente, que deve ser preservada com
fundamento na dignidade da pessoa humana (art. 1°, III, CF/88).
Precedentes do Superior Tribunal de Justiça.

III - Demonstrado ser o autor portador de transtorno do espectro do
autismo, necessitando de tratamento especializado pelo método
Análise Aplicada do Comportamento (Aplied Behavior Analysis - ABA)
e, vislumbrado que a demora pode comprometer o desenvolvimento
das habilidades comprometidas pela patologia que o acomete, há de
ser mantida a tutela provisória de urgência concedida na origem.
Porém, o número de consultas/sessões anuais fixada pela Agência
Nacional de Saúde (ANS) no anexo II do Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde deve ser considerado apenas como cobertura
obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de
plano de saúde, de modo que as consultas/sessões que ultrapassarem
as balizas de custeio mínimo obrigatório hão de ser suportadas
também pelo usuário, em regime de coparticipação, conforme
orientação recente do Superior Tribunal de Justiça (REsp n°
1.679.190/SP).

IV - Outrossim, considerando que o paciente agravado necessita da
terapia prescrita de forma continuada, devera providenciar relatório
médico, a ser renovado periodicamente a cada 3 (três) meses.

V - Agravo parcialmente provido (e-STJ, fl. 304).

Os embargos de declaração opostos pela OPERADORA foram acolhidos (e-
STJ, fls. 347/361).

No recurso especial, fundado no art. 105, III, a, da Constituição Federal, E
alegou violação dos arts. 2°, III, 3°, I, II e III, b, da Lei n. 12.764/12, 1°, 10 e 35-C da Lei
n. 9.656/98, 6°, IV, 47, 51, IV, § 1°, inciso III, do CDC. Sustentou, em síntese, que (1) é
inaplicável para o tratamento de autismo, limitação das sessões de atendimento