Superior Tribunal de Justiça 01/12/2020 | STJ

Código Civil, em especial no que tange à boa-fé contratual e sua função
social. Dessa maneira, em caso de cláusula contratual que restrinja a
cobertura ao rol de procedimentos da ANS, impõe-se sua interpretação à luz
dos princípios da razoabilidade e da máxima proteção à saúde do
beneficiário. Notadamente, não cabe à operadora do plano de saúde
escolher o tipo de tratamento mais indicado àpatologia do beneficiário,
substituindo-se ao médico.

Ademais, se há no contrato cobertura contratual para a doença que acomete
a autora/apelada - Leucemia Melóide Aguda Secundária, mostra-se indevida
a negativa de fornecimento de medicamento registrado pela ANVISA -
Venclexta 100mg apenas por não constar do rol de procedimentos e eventos
em saúde instituídos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Pela transcrição acima, constata-se que a conclusão alcançada pelo
Tribunal de origem está ajustada ao entendimento da jurisprudência da Terceira Turma
desta Casa sobre o tema, o que atrai a aplicação da Súmula 83/STJ a obstar a análise
do reclamo por ambas as alíneas do permissivo constitucional.

Isso porque é firme a orientação jurisprudencial da Terceira Turma do STJ
no sentido de que plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura,
mas não o tipo de tratamento prescrito por profissional habilitado, inclusive
experimentais, quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.

Cabe destacar, nesse contexto, os precedentes deste Tribunal Superior que
têm entendido ser "abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a
cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário,
sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto,
experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura
pelo contrato" (AgInt no REsp 1.849.149/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira
Turma, DJe 1°/4/2020).

Na mesma linha:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE
SAÚDE. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. TRATAMENTO MÉDICO
EXPERIMENTAL. RECUSA DE COBERTURA. DOENÇA COBERTA.
IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADA. INDENIZAÇÃO
FIXADA COM RAZOABILIDADE. DECISÃO MANTIDA.

1. As disposições do NCPC, no que se refere aos requisitos de
admissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao caso concreto ante os
termos do Enunciado Administrativo n° 3, aprovado pelo Plenário do STJ na
sessão de 9/3/2016.

2. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir
as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os