Superior Tribunal de Justiça 01/12/2020 | STJ

negar cobertura de tratamento ao usuário final.

3. O julgamento pelo órgão colegiado via agravo regimental convalida
eventual ofensa ao art. 557, caput, do CPC/73, perpetrada na decisão
monocrática. Tese firmada em acórdão submetido ao regime dos repetitivos.

4. A Segunda Seção do STJ decidiu que não se aplica o Código de Defesa
do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de
autogestão, por inexistência de relação de consumo.

5. A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de autogestão
ao negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do usuário atrai a
incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas
ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente.

6. Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva
prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente
da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de
saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário.

7. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem
estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário
acometido de doença coberta. Precedentes.

8. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de
Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as
relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a
eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que
deu origem ao vínculo contratual.

9. Honorários advocatícios recursais não majorados, pois fixados
anteriormente no patamar máximo de 20% do valor da condenação.

10. Recurso especial conhecido e não provido. (REsp 1.639.018/SC, Rel.
Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/02/2018,
DJe 02/03/2018)

Registre-se o implemento de precedente da Quarta Turma deste Tribunal, no
qual se considerou inviável o entendimento de que rol da ANS tem caráter
exemplificativo e de que a cobertura mínima tem não limitações definidas,
considerando válida a restrição ou exclusão contratual de tratamentos com base nessa
lista de referência de cobertura obrigatória mínima (REsp 1.733.013/PR, Rel. Ministro
Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).

A Terceira Turma, no entanto, por ocasião do julgamento do AgInt no REsp
1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo De Tarso Sanseverino, já se manifestou no sentido
de ratificar seu posicionamento quanto à interpretação de que o aludido rol de
procedimentos possui caráter exemplificativo.

Veja-se:

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL.
PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE
COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO
DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA
QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA