Superior Tribunal de Justiça 29/05/2024 | STJ

pleiteado pelo autor não encontra previsão no rol da ANS, nem possui registro na
ANVISA, eximindo o custeio de tal fármaco pelo plano de saúde; ii) a negativa da
operadora de saúde em custear o atendimento domiciliar não é abusiva, porquanto não
está contemplado no rol taxativo editado pela ANS; .

Não há contrarrazões (fl. 847/876, e-STJ).

Em juízo prévio de admissibilidade (fls. 882/884, e-STJ), o apelo foi admitido,
ascendendo os autos a esta Corte de Justiça.

É o relatório.

Decido.

A irresignação não merece prosperar.

1. Na conjectura, o Tribunal local considerou que o tratamento requisitado
pela apelada, ora agravada, não possui indicação de substituto terapêutico, e que o rol
da ANS comporta exceções, como é o caso da definição feita por profissional médico
sobre qual método especifico será adotado para o tratamento do paciente (fl. 642, e-
STJ):

No caso sub judice, há efetiva indicação médica quanto ao tratamento e
não houve questionamento acerca da sua eficácia nem demonstração da
existência de algum outro tratamento substitutivo previsto no rol, de modo
que o caso em questão se insere na admissibilidade excepcional de
tratamento extrarrol prevista na lei.

Assim, não merece reparo a r. sentença ao reconhecer a obrigação a
cargo da requerida, inclusive quanto ao reembolso do montante gasto pelo
autor para aquisição do medicamento.

Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior é cristalina ao estabelecer
que a taxatividade do rol da ANS é mitigada e comporta exceções, como quando não
há indicação de substituto terapêutico ao procedimento prescrito pelo médico e o
fármaco possui aprovação de instituições que regulam o setor.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO
PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULAS RESTRITIVAS.
ABUSIVIDADE. MEDICAMENTO COM INDICAÇÃO MÉDICA ESSENCIAL
À SAÚDE E QUALIDADE DE VIDA. ALTERNATIVA À INTERNAÇÃO.
RECUSA INDEVIDA. IMPORTAÇÃO AUTORIZADA PELA ANVISA. ROL
DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. 1. O Tribunal de origem manteve a
decisão que entendeu ser abusiva a exclusão da cobertura no caso em
que a medicação foi comprovada como essencial e substituta de
internação hospitalar. 2. Esta Corte tem decidido que é devida a cobertura
de medicamento, o qual, "embora se trata de fármaco importado ainda não
registrado pela ANVISA, teve a sua importação excepcionalmente
autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura
obrigatória pela operadora de plano de saúde" (REsp n. 1.923.107/SP,
Relatora Mini stra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/8/2021,