Superior Tribunal de Justiça 01/10/2018 | STJ

Não há como reconhecer a existência de qualquer vício no aresto, que
expressamente afirmou: 'assentada a obrigatoriedade de custeio dos procedimentos
de que necessitava o autor, resta a análise da obrigação de reembolso integral de
tratamento realizado fora da rede credenciada da ré.

Conforme afirma a ré às fls. 422 dos autos, há expressa previsão
contratual excluindo da rede credenciada, embora de abrangência nacional,

hospitais que operam com tabelas próprias e de alto custo, a exemplo do Hospital

Sírio Libanês.

Ainda que a enfermidade que acometia o autor seja de inegável
gravidade, não resta dúvida de que poderia ter buscado atendimento em qualquer
outro hospital da Unimed de São Paulo, que operasse com custos semelhantes aos
credenciados à Unimed de origem, e não expressamente excluídos da rede, ainda que
não houvesse hospital disponível em Sorocaba, localidade em que afirma residir o

autor, embora conveniado à Unimed Santa Catarina.

Resta evidente que o autor, buscando excelência no tratamento de
grave câncer de próstata, em estado avançado, optou, por sua conta e risco,
tratamento em hospital alheio à rede credenciada da ré, expressamente excluído da

cobertura contratual em razão de sua tabela própria e custos elevados.

Nesse sentido, não há como acolher a tese sustentada pelo recorrido
de que tem direito ao custeio integral das despesas havidas com tratamento de ponta
à livre escolha, em hospital e com médico não credenciados, sem prova de prévia
concordância da operadora. Destaco que não há prova da inexistência de
profissionais e estabelecimento qualificados em sua rede própria, ainda que em

outro estado da federação'" (e-STJ fls. 506-507).

No mais, a leitura atenta do acórdão permite concluir que os magistrados de origem
decidiram em perfeita sintonia com a orientação jurisprudencial desta Corte Superior, firmada no

sentido de que "nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização
dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde,
mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante
em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados

pelo respectivo produto" (REsp 1286133/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE,

TERCEIRA TURMA, DJe 11/04/2016).

Em acréscimo ao precedente citado:

"AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C
RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS E COMPENSAÇÃO POR DANO
MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INEXISTÊNCIA.
PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚM. 211/STJ. FUNDAMENTO DO
ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. PLANO DE SAÚDE.

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA EM
HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO DEVIDO. REPETIÇÃO EM
DOBRO DO INDÉBITO AFASTADA. DANO MORAL. VALOR.

PROPORCIONALIDADE. JULGAMENTO: CPC/73.

(...)