Superior Tribunal de Justiça 29/05/2024 | STJ

tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente,
outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de
aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do
Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento
indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

(i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do
procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada
em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível,
o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com
expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem
deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça
Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

O caso deve seguir o procedimento determinado pela Segunda Seção
quanto ao seu processamento e julgamento. Todavia, constata-se que, no caso em
análise, o julgamento da instância ordinária não avançou para aferir o preenchimento
dos requisitos acima elencados, reputando abusiva a limitação, por entender que a
escolha do tratamento do paciente é prerrogativa do profissional médico, concluindo
pelo caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da autarquia
reguladora.

Em face disso, considerando a impossibilidade de reexame das cláusulas
contratuais e da base fático-probatória, em virtude dos óbices das Súmulas 5 e 7/STJ,
necessário que os autos retornem à instância originária, de modo a possibilitar a
análise de tais elementos e a exigência de produção de outras provas, para que se
realize novo julgamento à luz da tese firmada pela Segunda Seção desta Corte
Superior.

2. Ante o exposto, acolho os embargos de declaração para reformar a
decisão embargada, para, em novo exame, dar parcial provimento ao recurso especial
para, cassando o acórdão recorrido, determinar, nos termos do precedente da
Segunda Seção, o retorno dos autos à instância originária a fim de que, em novo
exame, avalie o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da
cobertura reivindicada pela parte segurada - tal como delineados pela Segunda
Seção do Superior Tribunal de Justiça -, julgando o pedido inicial como entender
de direito.

Julgo, outrossim, prejudicado o recurso de embargos de declaração de
fls. 897/907 (e-STJ).

Publique-se. Intimem-se.

Brasília, 27 de maio de 2024.

Ministro Marco Buzzi