Superior Tribunal de Justiça 29/05/2024 | STJ

Quanto à questão de fundo, a Segunda Seção do Superior Tribunal de
Justiça, em julgamento de 8/6/2022, firmou entendimento no sentido de que o rol de
procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não
sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou
terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e
segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro Luis
Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe de 3/8/2022 – sem grifo no original).

Por ocasião do julgamento dos mencionados embargos de divergência, o
órgão colegiado estabeleceu os seguintes parâmetros, os quais devem ser observados
no julgamento do caso concreto:

1- o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra,
taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com
tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente,
outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo
contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do
Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento
indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

(i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação
do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina
baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais
(como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do
magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da
saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência
do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade
passiva ad causam da ANS.

Todavia, constata-se que, no caso em análise, o julgamento da instância
ordinária não avançou para aferir o preenchimento dos requisitos acima elencados,
reputando abusiva a limitação, por entender que a escolha do tratamento do paciente é
prerrogativa do profissional médico, concluindo pelo caráter meramente exemplificativo
do rol de procedimentos da autarquia reguladora.

Em face disso, considerando a impossibilidade de reexame das cláusulas
contratuais e da base fático-probatória, em virtude dos óbices das Súmulas 5 e 7/STJ,
necessário que os autos retornem à instância originária, de modo a possibilitar a
análise de tais elementos e a exigência de produção de outras provas, para que se
realize novo julgamento à luz da tese firmada pela Segunda Seção desta Corte