Superior Tribunal de Justiça 22/10/2024 | STJ

do paciente aumentava, e não obstante a operadora/apelante alegar que não
foi informada de se tratar de indicação de urgência do procedimento pelo
prestador de serviço, houve descumprimento de decisão judicial que
determinava que a ré autorizasse imediatamente o fornecimento do material
necessário para a realização da cirurgia emergencial marcada para o dia
04/11/2019.

[...] ao contrário do que afirma a ré, ora apelante, houve sim demora para a
autorização dos materiais para a realização da cirurgia, já que a legislação
em vigor, como visto acima, determina o atendimento integral e imediato
para os casos de urgência, e restou comprovado que, se tratava de caso
urgente e que a operadora/recorrente tomou ciência de tal situação por
diversas vezes, como demonstram os protocolos de atendimento.

Modificar o entendimento do acórdão impugnado quanto à negativa de
cobertura em caso de urgência demandaria reexame do conjunto fático-probatório dos
autos, providência não admitida no âmbito desta Corte, a teor da Súmula n. 7/STJ.

Quanto aos danos morais, a Corte local assim entendeu (e-STJ fl. 726):

Assim, seja por qual prisma se analise a questão, verifica-se que a ré, além
de descumprir decisão judicial agiu contrariamente ao princípio da boa-fé
insculpido no art. 422 do Código Civil, ensejando o dever de reparar o dano
moral daí decorrentes, já que houve nexo de causalidade entre este e a
conduta praticada.

Nesse diapasão, não merecem acolhimento as razões recursais no sentido
de excluir a condenação da ré ao pagamento de indenização pelos danos
morais suportados ou minorá-los como requerido pela ré, porquanto, se
observa que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), arbitrado pelo r. Juízo,
se mostra bem razoável e em consonância com precedentes deste Tribunal
de Justiça em casos análogos, [...]

Destaca-se que “A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero
descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas
hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde
para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial
desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis” (AgInt no REsp n.
1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em
3/3/2020, DJe 25/3/2020). Nessa ordem de ideias:

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE RECÉM-
NASCIDO COM PNEUMONIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA.
INTERNAÇÃO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL
CARACTERIZADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO
INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a cláusula contratual que prevê
prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de
saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do
segurado em casos de emergência ou urgência.

2. "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos