Superior Tribunal de Justiça 22/10/2024 | STJ

3. Embora as disposições da Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os
planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para
atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não
adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas
pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

4. A jurisprudência pacífica deste Tribunal Superior, desde longa data,
sempre foi no sentido de se mostrar abusiva, com base na legislação
consumerista, a cláusula restritiva de plano de saúde, ainda que não
adaptado, ou seja, contrato antigo (anterior à lei nº 9656/1998), que
prevê o não custeio de prótese, órtese ou material diretamente ligado
ao procedimento cirúrgico ao qual se submete o consumidor.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no AR Esp n. 1.561.454/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva, Terceira Turma, julgado em 10/6/2024, D Je de 13/6/2024.)

Ainda, foi considerada a taxatividade do rol, mas com exceções (e-STJ fls.
530/531):

Sem embargo, o órgão colegiado admitiu a excepcional possibilidade de
cobertura do procedimento - indicado pelo médico ou odontólogo assistente
mas não previsto no rol da agência reguladora -, inexistindo substituto
terapêutico listado, desde que:

(i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do
procedimento ao Rol da Saúde Suplementar,

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina
baseada em evidências,

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
CONITEC e NATJUS) e estrangeiros, e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado
com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a
Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para
a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Por fim, a Corte local entendeu configurados os danos morais no caso
concreto (e-STJ fl. 532):

O Tribunal de origem, soberano na análise do conjunto fático-probatório dos
autos, assentou que a recusa da cobertura médica provocou abalos morais
na parte recorrida, pois a situação a que foi exposta ultrapassou o mero
dissabor, ante o agravamento da sua aflição psicológica e de sua angústia,
razão pela qual admitiu a incidência de indenização sob esse título (e-STJ fl.
417).

O simples fato de a decisão recorrida ser contrária aos interesses da parte
não configura nenhum dos vícios previstos no art. 1.022 do CPC/2015.

Assim, não se constata nenhuma das hipóteses de cabimento dos embargos
declaratórios.