Superior Tribunal de Justiça 29/05/2024 | STJ

a e c, da CF, PREVENT alegou, a par de dissídio jurisprudencial, a violação dos
arts. 10, I, e § 4º, da Lei n. 9.656/98 e 4º, III, da Lei n. 9.961/00, ao sustentar que não
está obrigada a custear tratamento não previsto no rol taxativo da ANS.

Pois bem !

Em julgamento finalizado no dia 8 de junho de 2022, a Segunda Seção desta
Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos
estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de
saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado
fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem
procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação
médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos
técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Por maioria de votos, a Seção definiu as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em
regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar
com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do
paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao
rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de
aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos
do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do
tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que
(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação
do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação
da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais
(como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando
possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou
pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão
de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do
feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da
ANS.

No caso dos autos, o TJSP albergou tese no sentido da natureza meramente
exemplificativa do rol da ANS, em dissonância com o novel entendimento adotado pelo
STJ.

Considerando que o Tribunal de Justiça de origem não se pronunciou sobre
as peculiaridades do caso concreto, é forçoso o retorno dos autos para que a Corte
Distrital averigue se o caso em testilha se enquadra ou não nas exceções suso
transcritas, que obrigam a operadora do plano de saúde ao custeio de tratamento
independentemente de constar ou não no rol da ANS.