Superior Tribunal de Justiça 29/05/2024 | STJ

Contraminuta às fls. 450-451 e-STJ.

É o relatório.

Decide-se.

O presente recurso merece prosperar em parte.

1. Cinge-se a pretensão recursal à verificação acerca do dever de cobertura
de tratamento médico não previsto no rol da ANS.

A Segunda Seção deste STJ, no julgamento dos EREsps n. 1886929/SP e n.
1889704/SP, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser
considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde
suplementar.

Na oportunidade, foram fixadas as seguintes premissas que devem orientar
a análise da controvérsia:

(a) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra,
taxativo;

(b) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com
tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro
procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

(c) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de
aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

(d) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do
Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo
médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido
expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde
Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina
baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome
nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando
possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com
expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência
do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam
da ANS.

1.1. Na presente hipótese, observa-se que a Corte de origem decidiu
acerca da obrigatoriedade de cobertura do tratamento, apenas à luz da prescrição
médica. Confira-se (fls. 251-252 e-STJ):

A expedição de ofício ao NAT-Jus não é obrigatória, ficando a critério do juiz,
com base no livre convencimento motivado. No caso dos autos, o Juízo
entendeu suficiente os elementos de prova produzidos nos autos, tornando
desnecessárias e protelatórias as demais. (...).

O medicamento foi devidamente recomendado por profissional qualificado e
especializado, tornando a recusa ao fornecimento abusiva.