Superior Tribunal de Justiça 29/05/2024 | STJ

Não se trata de tornar a voz do médico inabalável e a relação médico-paciente
absoluta. Trata-se de analisar o caso concreto e perceber a importância do
medicamento para o tratamento e o cuidado da apelada.

A autora foi diagnosticada com depressão ansiosa grave. A doença
diagnosticada está no rol de cobertura do plano de saúde contratado. O
medicamento cetamina é administrado por via endovenosa em ambiente
especializado. Desse modo, deve a operadora do plano fornecer os insumos
necessários para que a saúde da paciente seja preservada.

Também a sentença proferida em primeira instância não examinou, de
forma individualizada, tais pedidos, à luz dos parâmetros fixados pela jurisprudência
deste STJ.

Logo, não houve debate, pelas instâncias ordinárias, acerca de elementos
concretos que possam justificar a cobertura dos tratamentos não previstos (ou além do
previsto) no rol mínimo de cobertura.

Mostra-se, portanto, temerária a imediata solução do litígio, motivo pelo qual
devem ser anulados acórdão e sentença, determinando-se o retorno do feito à primeira
instância, para novo julgamento da controvérsia, à luz dos critérios estabelecidos pela
Segunda Seção nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

Desde já, destaca-se que eventual inclusão superveniente do medicamento
ao rol, e os efeitos desta, poderão ser oportunamente apreciados pelo Juízo de origem,
com o retorno do feito.

1.2. Necessário consignar, por fim, que a Segunda Seção desta Corte, em
recente julgamento acerca da alteração legislativa promovida pela Lei nº 14.454/22 (
REsp 2.038.333/AM, REsp 2.037.616/SP e REsp 2.057.897/SP, julgados em
24/4/2024, DJe de 8/5/2024), trouxe importantes parâmetros para aplicação da
inovação legal:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE
SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO
SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR.
TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. LÚPUS
ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES). ANTINEOPLÁSICO. MEDICAMENTO OFF
LABEL. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO
ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. EFEITO IMPEDITIVO DE
TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO.

1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano-
referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de
Utilização (DUT) e à prescrição de medicamento off label.

2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a
Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol
da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos
determinados critérios.