Superior Tribunal de Justiça 29/05/2024 | STJ

daquela insurgência, no qual a parte insurgente refuta os óbices aplicados pela Corte
estadual.

Contraminuta às fls. 381-395 e-STJ.

É o relatório.

Decide-se.

O presente recurso não merece prosperar.

1. Cinge-se a pretensão recursal à verificação acerca do cabimento do
reembolso integral.

No caso em tela, o Tribunal de origem, com base na análise dos elementos
fáticos e probatórios dos autos, manteve a condenação ao reembolso integral, nos
seguintes termos (fls. 258-260 e-STJ):

Consta da ação que o genitor da Autora foi diagnosticado com infecção urinária
e em não havendo leitos de UTI na rede credenciada da cidade de Amparo, foi
levado ao Hospital Beneficência Portuguesa daquele Município. Foi solicitado o
reembolso, o que foi recusado pela sua operadora, razão pela qual foi interposta
a presente ação.

A sentença acolheu o pedido para determinar o reembolso de forma integral, na
medida em que se tratava de tratamento de emergência e o nosocômio não foi
escolhido ao bel-prazer do beneficiário.

Insurge-se a Apelante afirmando que o reembolso não deve ser integral e deve
se dar na forma prevista no contrato.

Inicialmente, incontroverso que o beneficiário foi atendido em situação de
urgência/emergência, ponto que não foi impugnado. Ademais, o beneficiário veio
a óbito em razão da enfermidade que apresentava o que evidencia a natureza
emergencial de seu atendimento.

Vencida essa consideração, é de se considerar que em se tratando de
atendimento fora da rede credenciada da operadora, o reembolso é devido
excepcionalmente, nos casos em que o atendimento é de urgência/emergência.

A jurisprudência admite o custeio integral pelo plano de saúde em situações
excepcionais, tais quais diante da "inexistência ou insuficiência de
estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência
do procedimento." (EAREsp 1459849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO
BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020). g. n.
(...).

Sendo assim, ficou demonstrado nos autos que o atendimento no Hospital
Beneficência Portuguesa de Amparo não se deu por livre escolha do
beneficiário, mas sim em razão de situação excepcional, tendo em vista a
inexistência de leitos de UTI na localidade em que foi atendido.

Efetivamente, ao assim decidir, o acórdão recorrido encontra-se em
consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, segundo a qual, no caso de
tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços
médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde