Superior Tribunal de Justiça 22/10/2024 | STJ

entendimento recente do STJ, em que só o fato de não possuir fins
lucrativos, não enseja a concessão da gratuidade, conforme julgado
monocrático, no REsp n. 1.883.261, Ministro Raul Araújo, DJe de
03/10/2023. A negativa do fornecimento do tratamento indicado, além de
violar as disposições da lei consumerista atenta contra a boa-fé objetiva e a
legítima expectativa do paciente concernente a contratação do plano de
saúde. Cediço que diante da gravidade da doença, necessário o
fornecimento da medicação indicada, não sendo plausível a negativa de
cobertura tão só por não estar no rol dos procedimentos da Agência Nacional
de Saúde Suplementar – ANS. Ademais, por se tratar do bem maior aqui
discutido, a vida, não se podendo se resvalar em possível previsão
contratual a minimizar o direito do apelado, diante do risco de morte
devidamente evidenciado por prescrição médica. No que tange ao dano
moral, tem-se que não está configurado, pois em que pese a negativa por
parte da apelante não se verifica que os fatos desencadeados ensejaram
ofensa à honra, imagem ou constrangimento a autora a ponto de caracterizar
o dano moral. Assim, se enquadra em mero aborrecimento que isenta o
dever de indenizar o dano moral. Ademais, o descumprimento contratual não
é apto por si só a caracterizar a reparação civil. É de se aplicar a
sucumbência recíproca devendo os honorários serem rateados entre as
partes, 50% para cada um.

Em suas razões (e-STJ fls. 859/880), a parte recorrente aponta dissídio
jurisprudencial e violação:

(i) dos arts. 10, V e VI, da Lei n. 9.656/1998 e 421 e 422 do CC, porque (e-

STJ fls. 869/874):

[...] a ANS [...] não incluiu no rol de cobertura obrigatória por parte da saúde
suplementar (planos de saúde) o medicamento de uso domiciliar pleiteado
pela Recorrida.

Assim, não há que se falar em negativa de cobertura arbitrária por parte da
Recorrente, tampouco em protelação do tratamento da Recorrida, eis que a
Postal Saúde tão somente cumpriu as determinações editadas pela Agência
que regula e fiscaliza a sua atuação perante a sociedade e seus
beneficiários, qual seja, a ANS.

[...] pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo
médico assistente, desde que exista comprovação de eficácia do tratamento
baseada em evidências científicas e desde que haja recomendação dos
órgãos técnicos de renome nacionais [...]

o tratamento alternativo sugerido nos autos se afigura como off label e está
fora das Diretrizes de Utilização (DUT) [...]

(ii) da Súmula n. 608 do STJ, pela inaplicabilidade do CDC às entidades de
autogestão.

Contrarrazões não apresentadas (e-STJ fls. 922/928).

O recurso foi admitido na origem.

É o relatório.

Decido.