Superior Tribunal de Justiça 22/10/2024 | STJ

A Corte local indicou o uso hospitalar do medicamento (e-STJ fl. 844):

[...] houve a negativa do fornecimento da medicação a apelada que está
acometida de Lupus com comprometimento hematológico e nefrite lupica, e
foi internada para infusão do medicamento MABHTHERA (RITUXIMABE),
contudo, a liberação deste medicamento de alto custo foi negada pelo plano
de saúde.

A indicação do tratamento foi determinada pelas médicas, se tratando o caso
de urgência e emergência.

Cediço que diante da gravidade da doença que acomete a apelada,
necessário o fornecimento da medicação indicada, não sendo plausível a
negativa de cobertura tão só por não estar no rol dos procedimentos da
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Quanto à alegação de que o medicamento seria de uso domiciliar, não
houve pronunciamento do Tribunal a quo sobre essa questão, nem a Corte local foi
instada a fazê-lo por via de embargos declaratórios, circunstância que impede o
conhecimento da insurgência por falta de prequestionamento. Assim, devem ser
aplicadas ao caso as Súmulas n. 282 e 356 do STF.

Ainda, para a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa do plano de saúde
quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter
experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete
à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo
plano contratado" (AgInt no REsp n. 2.037.487/SP, relator Ministro HUMBERTO
MARTINS, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024). Do mesmo
modo:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
FUNDAMENTO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. PLANO DE SAÚDE.
MEDICAMENTO. REGISTRO NA ANVISA. USO OFF LABEL.
OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

[...] 2. Segundo jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "é abusiva a
recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do
medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente,
ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental"
(AgInt no AREsp n. 1.653.706/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze,
Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe de 26/10/2020).

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 1.553.810/SP, relatora Ministra MARIA ISABEL
GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 21/8/2023, DJe de 24/8/2023.)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO
EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE
SAÚDE. LÚPUS ERITEMATOSO. PIELONEFRITE. RITUXIMABE.
MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. USO OFF-LABEL. REGISTRO NA
ANVISA. MEDICAÇÃO ASSISTIDA. APLICAÇÃO POR PROFISSIONAL
HABILITADO. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO DESPROVIDO.

[...] 2. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão