Superior Tribunal de Justiça 22/10/2024 | STJ

contratual, em desacordo com o constante no art. 12, V, da Lei n. º 9.656/98
e regulamentação da CONSU nº. 13, que possibilita que os planos de saúde
estabeleçam carências, desde que limitadas aos prazos legais.

[...] infere-se que o período máximo para a cobertura dos casos de urgência
e emergência é de 24 (vinte e quatro) horas e os demais casos (com
exceção de partos) é de 180 (cento e oitenta) dias.

[...] A norma regulamentar publicada pela ANS é a Resolução do Conselho
de Saúde Suplementar nº 13 de 03/11/1998, na qual encontra-se
disciplinada a matéria relacionada à cobertura do atendimento nos casos de
urgência e emergência.

A mencionada Resolução prevê a necessidade de cumprimento de período
carência, cessando a responsabilidade das operadoras de saúde após o
período de atendimento das primeiras dozes horas em casos de urgência ou
emergência, [...]

No agravo (e-STJ fls. 460/484), afirma a presença dos requisitos de
admissibilidade do especial.

Contraminuta não apresentada (e-STJ fls. 500/508).

É o relatório.

Decido.

O Tribunal manteve a condenação da parte recorrente à cobertura, sob o
fundamento de que o procedimento foi prescrito em caráter de urgência, não sendo
exigível, portanto, prazo de carência superior a 24 horas (e-STJ fls. 438/441):

[...] a decisão hostilizada foi proferida nestes termos: [...]

A ausência de resposta da ré implica em revelia e confissão dos fatos
alegados na inicial, especialmente a resistência injustificada na
cobertura de tratamento sob a alegação de o autor estar em carência.

Já é entendimento sumulado pelo E. TJSP:

[...] Súmula 103: É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de
urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de
carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n.
9.656/98.

[...] Em que pese a alegação recursal de carência e de omissão do
agravado de doença pré-existente, inegável a situação de urgência do
autor, demonstrada no relatório médico ao mencionar “provável
etiologia neoplásica” e “possibilidade de processo linfoproliferativo” e
declarar a necessidade de internação para biópsia (v. fls. 74 dos autos
de 1º grau). Ora, a ausência de diagnóstico e de eventual
tratamento pode causar lesões irreparáveis ao autor. Dessa forma,
existindo situação de urgência e/ou emergência, a seguradora está
obrigada a custear todo o tratamento necessário à plena recuperação
da saúde do beneficiário, nos termos dos art. 12, inc. V, “c” e 35-C, inc.
I, da Lei 9.656/98, aplicando-se ao caso, ainda, as Súmulas 96 e 103
deste Egrégio Tribunal de Justiça” (v. fls. 303/304).

O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento sumulado