Superior Tribunal de Justiça 22/10/2024 | STJ

[...] o uso de estabelecimento não credenciado do plano de saúde, mediante
reembolso da Operadora conveniada, é medida excepcionalíssima, pontual,
em casos de urgência ou emergência, sendo que, ainda, o ressarcimento
ocorre nos limites do contrato firmado, a fim de equilibrar a relação negocial
entre as partes.

(ii) art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, pois (e-STJ fl. 547):

[...] o uso de estabelecimento não credenciado ao plano de saúde pelos
consumidores é medida excepcional, sendo que somente nos casos de
urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços
próprios, contratados credencia dos ou referenciados pela Operadora, a
parte poderá utilizar serviços de local não abrangido pelo convênio, ocasião
em que será reembolsada nos limites das obrigações contratuais.

No agravo (e-STJ fls. 629/664), afirma a presença dos requisitos de
admissibilidade do especial.

Contraminuta apresentada (e-STJ fls. 667/672).

Parecer do MPF pelo não provimento do agravo (e-STJ fls. 687/691).

É o relatório.

Decido.

Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido
pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos,
manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a
conclusão adotada pelo Juízo.

De fato, em relação à rede credenciada, o Tribunal de origem assim se
manifestou (e-STJ fls. 522/523):

[...] foi comunicada de que precisaria da avaliação de um neurocirurgião
especialista em cirurgia de base de crânio, o qual não existia na área
contratada do plano de saúde da autora. A requerente, então, passou pela
avaliação de um neurocirurgião especialista em São Paulo, concluindo este
que ela necessitaria da cirurgia pleiteada em caráter de urgência. Em razão
da falta de especialistas no plano regional e do caráter emergencial da
cirurgia em questão, requereu a autora a sua autorização e o custeio por
parte das corrés para tratamento de seu quadro clínico, pleiteando, por força
da abrangência nacional do plano, a realização do procedimento cirúrgico no
Hospital Oswaldo Cruz, em São Paulo.

[...] restou incontroversa a urgência do quadro clínico da autora, conforme
relatório médico de fls. 48, o qual é claro ao expressar que a autora “Deve
ser submetida a tratamento cirúrgico o quanto antes para não piorar seu
quadro neurológico”.

No mais, ressalte-se que a ré não comprovou inequivocadamente a
existência de médico especialista que pudesse atender a autora nos termos
que seu quadro clínico necessitava, resumindo-se suas alegações a afirmar
que a autora teria buscado tratamento em caráter eletivo, em contradição às
provas que foram apresentadas nos autos.